Apa itu psoriasis?

Psoriasis merupakan penyakit kulit kronis yang umum dan dimediasi oleh sistem kekebalan tubuh, dengan ciri khas berupa plak merah bersisik yang disebabkan oleh proliferasi sel-sel kulit yang berlebihan.

Ada sejumlah jenis psoriasis, termasuk psoriasis plak kronis , psoriasis gutata , psoriasis fleksural , psoriasis palmoplantar , psoriasis pustular generalisata, psoriasis eritrodermik dan psoriasis kuku .

Refrensi dasar Dermatologi Indonesia

Prinsip pengobatan

Meskipun ada kemajuan terbaru dalam pemahaman kita tentang mekanisme bagaimana psoriasis berkembang dan psoriasis mungkin sulit diobati; saat ini tidak ada obatnya yang dapat benar benar menghilangkan psoriasis secara total (kambuhan) dan tidak ada pengobatan tunggal yang berhasil untuk semua orang.

Beberapa perawatan mungkin perlu dicoba sebelum aturan yang paling cocok ditetapkan, dan perawatan yang berbeda mungkin perlu digunakan secara bersamaan, atau secara bergiliran, untuk mendapatkan efek terbaik atau meminimalkan efek samping.

Perawatan orang dewasa dengan psoriasis meliputi:

• Langkah-langkah umum
• Persiapan topikal
• Terapi ultraviolet
• Terapi non-biologis sistemik
• Terapi biologis sistemik.

Pilihan pengobatan untuk psoriasis bergantung pada sejumlah faktor. Misalnya:

• Pola penyakit
• Tingkat keparahan penyakit: luas permukaan tubuh (BSA) yang terkena dan skor Indeks Area dan Keparahan Psoriasis ( PASI )
• Dampak penyakit: gejala dan skor Indeks Kualitas Hidup Dermatologi (DLQI) (lihat Efek psikologis psoriasis )
• Preferensi pasien
• Penerimaan dan kepraktisan pengobatan
• Usia pasien dan kesehatan umum
• Komorbiditas (misalnya, psoriasis arthritis , penyakit ginjal atau liver
• Obat-obatan lainnya
• Rencana konsepsi atau kehamilan saat ini
• Tujuan pengobatan (misalnya, memperbaiki psoriasis kuku atau menargetkan peningkatan skor PASI sebesar 90% [PASI 90])

Tindakan umum yang diterapkan untuk mengobati psoriasis

Menghindari pemicu

Jika memungkinkan, minimalkan faktor-faktor yang memperburuk atau memicu psoriasis, seperti stres, infeksi streptokokus , dan obat-obatan tertentu ( litium , beta-blocker, dan obat antimalaria ). [lihat Psoriasis yang disebabkan oleh obat ]

Pengobatan kondisi terkait

Kondisi kesehatan yang berkaitan dengan psoriasis meliputi psoriasis arthritis, gangguan tidur, dan depresi. Perawatan untuk kondisi-kondisi ini dapat membantu mengatasi penyakit kulit

Karena adanya hubungan antara psoriasis dan  sindrom metabolik , penurunan berat badan, 

berhenti merokok , moderasi, berhenti mingkonsumsi alkohol , dan kontrol tekanan darah juga dapat menyebabkan perbaikan kondisi kulit [1,2].

Paparan sinar matahari

Paparan sinar matahari ( helioterapi ) dapat membantu menyembuhkan psoriasis; pada banyak orang, psoriasis membaik secara dramatis selama bulan-bulan musim panas atau saat liburan yang cerah.

• Efek samping jangka pendeknya meliputi timbulnya psoriasis pada area yang terbakar matahari (disebabkan oleh fenomena Koebner ).
• Risiko jangka panjang mencakup penuaan dini pada kulit dan timbulnya kanker kulit .

Psoriasis diperburuk oleh paparan sinar matahari

Paparan sinar matahari pada ~10% pasien psoriasis dapat memperburuk psoriasis namun demikian paparan sinar matahari lebih sering bermanfaat

Kamar Mandi

Berendam dalam air hangat dapat melunakkan plak psoriasis dan mengangkat kerak.

• Pengganti sabun atau minyak mandi bermanfaat.
• Antiseptik tidak diperlukan dan dapat menyebabkan iritasi kulit.
• Balneoterapi (pengobatan penyakit dengan mandi di sumber air mineral) merupakan bentuk terapi komplementer yang populer di beberapa wilayah demografi [3], meskipun belum ada bukti kuat mengenai manfaatnya.

Probiotik

Salah satu bidang penelitian terkini adalah meneliti mikrobioma kulit dan usus ( bakteri yang hidup di dalam dan di dalam tubuh manusia) dan apakah modifikasi mikrobioma ini dapat efektif dalam pengobatan psoriasis [4,5]. Hingga saat ini, probiotik belum ditemukan dapat membantu psoriasis.

Balutan oklusif

Bercak psoriasis yang relatif kecil dan terlokalisasi dapat membaik dengan penyumbatan (misalnya, menggunakan pembalut berperekat antiair).

Persiapan topikal untuk psoriasis

Emolien

Emolien adalah zat yang digunakan untuk melembutkan dan melembapkan kulit. Pada pasien psoriasis, penggunaan emolien secara teratur dapat membantu mengurangi kekeringan, pengelupasan, dan iritasi kulit. Emolien bekerja dengan membentuk lapisan pelindung di permukaan kulit untuk menjaga kelembapan.

• Tersedia berbagai pilihan losion (misalnya untuk psoriasis kulit kepala), krim, dan salep (untuk area yang kering, tebal, dan bersisik).
• Salep kental berbahan dasar parafin lunak putih sering direkomendasikan untuk psoriasis plak kronis serta psoriasis pada telapak tangan dan kaki.
• Emolien harus digunakan secara bebas dan sesering mungkin.
• Perlu diingat bahwa emolien dapat bersifat mudah terbakar dan dapat menyebabkan risiko terpeleset di kamar mandi setelah dioleskan ke kaki. Emolien jarang menyebabkan iritasi kulit, dan salep umumnya lebih aman dibandingkan losion atau krim dalam hal ini.

Agen Keratolitik

Agen keratolitik adalah bahan yang digunakan untuk melunakkan dan mengangkat lapisan kulit yang menebal atau bersisik. Pada pasien psoriasis, agen ini bermanfaat untuk membantu mengurangi kerak atau sisik tebal yang menumpuk di kulit.

Agen keratolitik dapat mengandung bahan-bahan seperti: Urea (5–40%) yang membantu melembapkan sekaligus meluruhkan kulit mati, Asam salisilat (0,5–10%) yang membantu mengelupas sisik secara perlahan, Propilen glikol, misalnya dalam konsentrasi 20% dalam krim cair, yang berfungsi sebagai pelembap dan pelarut.

Penggunaan agen ini biasanya dikombinasikan dengan terapi lain untuk meningkatkan efektivitas pengobatan psoriasis.

Steroid topikal

Steroid topikal aman dan relatif mudah digunakan selama dalam pengawasan dokter agar mendapatkan hasil yang otimal dan meminimalkan resiko efek samping untuk psoriasis plak , psoriasis kulit kepala , psoriasis fleksural , sebopsoriasis, dan psoriasis yang memengaruhi telapak tangan dan telapak kaki . Steroid topikal kurang efektif untuk psoriasis kuku .

Steroid topikal tersedia dalam berbagai tingkatan kekuatan (potensi ringan hingga kuat) dan formulasi (termasuk plester yang diresapi steroid ). Steroid topikal juga digunakan dalam kombinasi dengan agen lain, seperti:

• Kalsipotriol (senyawa mirip vitamin D)
• Asam salisilat (agen pembersih kerak)
• Agen antijamur untuk psoriasis fleksural (untuk melawan Candida albicans ).

Pemilihan produk yang cocok bergantung pada lokasi dan jenis psoriasis.

• Steroid topikal dengan tingkat kekuatan atau potensi lemah digunakan pada bagian yang sensitif (yaitu wajah, lipatan kulit , dan area genital ).
• Sebaliknya, psoriasis palmoplantar memerlukan steroid topikal dengan tingkat kekuatan atau potensi kuat karena kulit di tangan dan kaki lebih tebal.

Steroid poten seringkali lebih efektif daripada steroid topikal ringan, tetapi memiliki risiko efek samping yang lebih tinggi. Steroid poten harus digunakan dengan hati-hati pada area yang luas dan dalam jangka waktu terbatas. Steroid poten dapat menyebabkan:

• Atrofi kulit dan/atau striae
• Telangiektasia dan/atau purpura
• Perburukan psoriasis plak
• Memicu episode psoriasis pustular .

Steroid topikal bermanfaat untuk mengatasi gatal akibat psoriasis, dan efektif untuk peradangan pada awalnya. Namun, penggunaan steroid topikal yang berkelanjutan dapat menyebabkan takifilaksis, dan efek antiinflamasinya akan hilang.

Steroid topikal dapat digunakan di bawah pengawasan medis selama kehamilan dan, bersama dengan emolien , umumnya merupakan pengobatan lini pertama untuk psoriasis selama kehamilan.

Suntikan steroid intralesional dapat digunakan untuk sejumlah kecil plak psoriasis yang menebal dan pada psoriasis kuku 

Perawatan ultraviolet untuk psoriasis

Fototerapi adalah penggunaan radiasi UV untuk mengobati gangguan kulit, dan ini bisa sangat efektif dalam pengobatan psoriasis. Umumnya, fototerapi digunakan untuk kasus-kasus di mana terapi topikal tidak efektif atau terlalu banyak permukaan kulit yang terlibat sehingga psoriasis tidak dapat diobati secara efektif dengan agen topikal. Fototerapi dilakukan di lemari khusus di pusat-pusat spesialis, dan rangkaian pengobatan psoriasis biasanya terdiri dari 2-3 kali perawatan per minggu, dengan total 20-30 kali perawatan.

• Fototerapi sebaiknya dihindari pada pasien dengan kulit sangat cerah, yang mengonsumsi obat imunosupresif tertentu , atau yang memiliki riwayat kanker kulit .
• Tidak efektif untuk lokasi lentur .
• Efek samping awal meliputi kulit terbakar dan ruam akibat fotosensitivitas .
• Efek samping yang muncul selanjutnya meliputi penuaan kulit dan kanker kulit .

Kebutuhan untuk rutin mengunjungi pusat fototerapi dapat menyulitkan pilihan ini bagi sebagian pasien. Manfaatnya mungkin hanya sementara

Ultraviolet B sempit

Ultraviolet B (UVB) spektrum sempit (panjang gelombang 311–312 nm) juga dikenal sebagai terapi cahaya TL01 (berdasarkan jenis tabung fluoresensi yang digunakan).

• Ultraviolet B (UVB) spektrum sempit sangat efektif pada psoriasis plak kronis tipis dan psoriasis guttate , terutama pada bulan-bulan musim dingin.
• Umumnya dianggap aman dan ditoleransi dengan baik. Sekitar dua pertiga pasien dengan psoriasis plak mengalami peningkatan skor PASI sebesar 75% (PASI 75) dibandingkan dengan skor awal dengan pengobatan ini [9].
• UVB dianggap aman selama kehamilan. Perlu dicatat bahwa UVB menurunkan asam folat dan suplementasi secara teratur selama kehamilan diperlukan [10,11].
• Sebuah studi retrospektif tidak menemukan peningkatan risiko kanker kulit dengan terapi kombinasi Ultraviolet B (UVB) spektrum sempit dan metotreksat, jika dibandingkan dengan penggunaan terapi Ultraviolet B (UVB) spektrum sempit saja.

Psoralen plus radiasi ultraviolet A (UVA)

Psoralen adalah zat kimia yang meningkatkan sensitivitas kulit terhadap sinar ultraviolet A (UVA). Psoralen digunakan dalam bentuk tablet atau dioleskan ke kulit sebelum pasien menjalani terapi sinar UVA. Kombinasi ini dikenal sebagai fotokemoterapi atau PUVA.

Psoralen plus radiasi ultraviolet A (UVA) gelombang panjang, yang dikenal sebagai fotokemoterapi, dapat diterapkan ke seluruh tubuh dengan memberikan psoralen oral dalam bentuk tablet sekitar 2 jam sebelum perawatan. Terapi ini membantu memperlambat pertumbuhan sel-sel kulit yang berlebihan pada pasien psoriasis.

• Perawatan dapat dilokalisasi ke tangan dan/atau kaki dengan menggunakan rendaman mandi psoralen atau psoralen topikal sebelum perawatan.
• Perawatan lokal umumnya digunakan untuk mengobati plak tebal atau psoriasis tangan dan/atau kaki sedang hingga parah, termasuk pustulosis palmoplantar.
• Fotosensitivitas bertahan selama beberapa jam setelah perawatan psoralen oral; oleh karena itu, pasien disarankan untuk menghindari paparan sinar matahari, termasuk mengenakan kacamata hitam pada hari perawatan.
• Dibandingkan dengan perawatan Ultraviolet B (UVB) spektrum sempit, PUVA lebih mungkin menyebabkan kanker kulit, terutama karsinoma sel skuamosa, dan biasanya dibatasi hingga maksimum 100 hingga 200 perawatan seumur hidup.

Psoralen dan oleh karena itu PUVA tidak dianjurkan selama kehamilan atau menyusui.

Obat sistemik non-biologis untuk psoriasis

Methotrexate

Methotrexate adalah pengobatan imunomodulator dan antiinflamasi yang digunakan untuk mengobati psoriasis, artritis psoriatis, dan penyakit Crohn.

• Metotreksat biasanya diberikan seminggu sekali.
• Tablet oral atau suntikan subkutan dapat dipilih.
• Suplemen asam folat sering ditambahkan.

Dosis metotreksat sering disesuaikan selama beberapa minggu atau bulan pertama pengobatan. Terdapat berbagai macam regimen.

• Dapat diberikan dalam jangka panjang jika tidak ada efek samping yang berarti.

• 45% pasien yang diobati dengan metotreksat selama 12–16 minggu mengalami PASI 75.

• Tes darah rutin harus memantau fungsi hati dan jumlah darah saat pasien menggunakan metotreksat.

• Konsumsi alkohol berlebihan harus dihindari.
• Metotreksat dapat membahayakan janin, jadi wanita tidak boleh hamil saat mengonsumsi metotreksat dan selama 3 bulan setelah menghentikannya.

Efek samping metotreksat meliputi mual, kelelahan, sariawan, dan diare.

Siklosporin

Siklosporin adalah imunosupresan yang digunakan jangka pendek untuk mengobati eksim atopik dan psoriasis.

• Kapsul siklosporin biasanya diminum dua kali sehari.
• Dosis disesuaikan dengan berat badan pasien, kemanjuran, dan efek samping (2,5–5,0 mg/kg/hari).

Siklosporin memiliki aksi awal yang cepat, sehingga berguna pada psoriasis plak parah atau psoriasis pustular.

• Karena efek samping dan risikonya, siklosporin biasanya diresepkan dalam jangka waktu 8–12 minggu.
• 50–80% pasien yang diobati dengan siklosporin selama 8–12 minggu mencapai PASI 75.
• Tes darah rutin harus dilakukan dan memantau setidaknya tekanan darah dan fungsi ginjal pasien.
• Tidak ada bukti bahwa siklosporin menyebabkan bahaya pada janin, tetapi dosisnya harus dijaga tetap rendah selama kehamilan atau harus dihentikan karena hipertensi.
• Jangan diminum saat sedang menyusui.

Efek samping penting dari siklosporin meliputi hipertensi, gagal ginjal, kerentanan terhadap infeksi, dan peningkatan risiko kanker kulit.

Acitretin

Acitretin adalah senyawa mirip vitamin A atau retinoid yang sangat efektif untuk psoriasis palmoplantar.

• Kapsul acitretin biasanya diminum sekali sehari.
• Dosis bervariasi dari 10 mg tiga kali seminggu hingga 50 mg setiap hari.
• Acitretin sering dikombinasikan dengan fototerapi.
• 20–40% pasien yang diobati dengan acitretin dosis penuh mencapai PASI 75 pada minggu ke-16.
• Tes darah rutin harus memantau fungsi hati dan lemak darah pasien.
• Kehamilan harus benar-benar dihindari selama menjalani terapi asitretin dan setidaknya selama 3 tahun setelahnya karena dapat menyebabkan cacat lahir yang serius (kategori kehamilan X menurut USG dan TGA). Oleh karena itu, asitretin jarang diberikan kepada wanita usia subur.
• Risikonya tidak berlaku pada pria, karena acitretin tidak memengaruhi sperma.

Efek samping acitretin yang berkaitan dengan dosis meliputi bibir kering, telapak tangan dan telapak kaki mengelupas, rambut menipis, kelelahan, dan nyeri otot.

Apremilast

Apremilast adalah penghambat fosfodiesterase-4 yang digunakan untuk mengobati psoriasis dan artritis psoriatis.

• Dosis apremilast dititrasi selama 5 hari pertama dan kemudian diberikan sebagai dosis tetap dua kali sehari.
• Perawatan dapat diberikan dalam jangka panjang dan tidak memerlukan pemeriksaan atau pemantauan obat.
• 29–33% pasien yang diobati dengan apremilast mencapai PASI 75 pada minggu ke-16.
• Apremilast diduga berbahaya bagi perkembangan janin sehingga tidak boleh diberikan selama kehamilan (kategori kehamilan AS C).

Efek samping apremilast meliputi mual dan diare. Ada juga laporan perilaku bunuh diri.

Ester Asam Fumarat

Ester asam fumarat adalah imunosupresan.

• Dosis asam fumarat ditingkatkan perlahan-lahan.
• Beberapa persiapan berbeda tersedia.
• Dosis biasanya ditingkatkan secara bertahap untuk mencapai efek. PASI 75 tercapai pada 38% pasien pada minggu ke-16.
• Tes darah harus memantau ginjal, hati, dan sel darah putih pasien.

Efek sampingnya meliputi mual, diare, kram perut, kemerahan pada wajah, dan sakit kepala. Efek samping yang jarang namun serius adalah infeksi virus pada sistem saraf (leukoensefalopati multifokal progresif).
Ester asam fumarat tidak boleh digunakan selama kehamilan karena dapat membahayakan janin.

Obat-obatan Non-Biologis Lainnya

Obat oral non-biologis lain yang jarang digunakan untuk psoriasis meliputi:

• Hidroksiurea
• Mikofenolat mofetil
• Tioguanin
• Sulfasalazin
• Deucravacitinib

Terapi biologis

Terapi biologis atau biologik adalah antibodi monoklonal atau protein rekombinan yang ditargetkan pada komponen spesifik sistem imun. Terapi ini seringkali merupakan pengobatan yang sangat efektif untuk psoriasis 

• Risiko efek samping yang serius berhubungan dengan pengaruhnya terhadap kekebalan tubuh.
• Obat-obatan tersebut sangat mahal dan resepnya diatur dengan ketat.
• Obat ini digunakan untuk psoriasis sedang hingga berat yang tidak berhasil diatasi dengan pilihan pengobatan topikal dan sistemik atau jika pilihan pengobatan tersebut merupakan kontraindikasi.

Setiap obat biologis yang tersedia memiliki risiko dan manfaat masing-masing. Terapi biologis baru sedang dikembangkan. Obat biologis yang tersedia saat ini dan yang sedang dikembangkan meliputi:

• Inhibitor faktor nekrosis tumor -alfa ( TNF α) : infliximab , etanercept , adalimumab , certolizumab, dan golimumab
• Agen interleukin 17 ( IL-17 ): secukinumub , ixekizumab , dan brodalumab
• Interleukin 12 dan 23 (IL-12 dan IL-23): ustekinumab , tildrakizumab , guselkumab , dan risankizumab .

Obat biologis untuk psoriasis diberikan melalui injeksi subkutan, kecuali infliximab yang diberikan secara intravena. Infliximab merupakan gabungan protein tikus dan manusia dan dapat menyebabkan reaksi infus dan pembentukan antibodi .

Biosimilar adalah obat yang hampir identik dengan obat biologis asli yang telah habis masa patennya [15] dan tersedia dengan harga yang lebih terjangkau. Biosimilar tersedia untuk infliximab dan etanercept, dan beberapa lainnya sedang dalam tahap pengembangan (Juli 2018).

Obat oral yang sedang dikembangkan mencakup senyawa molekul kecil yang menargetkan jalur pensinyalan, seperti inhibitor JAK dan inhibitor PDE. Karena berat molekulnya rendah , formulasi topikal sedang diteliti.