Apa Itu generalised pustular psoriasis?

Psoriasis pustular generalised (PPG) adalah bentuk psoriasis pustular yang langka dan parah . Penyakit ini ditandai dengan munculnya pustula steril yang menyebar luas dan berulang dengan kulit eritematosa dan nyeri. PPG dapat dikaitkan dengan peradangan sistemik termasuk demam dan/atau keterlibatan hati , gastrointestinal, muskuloskeletal , ginjal , atau paru-paru .

Penyakit ini juga dikenal sebagai psoriasis von Zumbusch.

Siapa yang terkena psoriasis pustular generalised?

GPP dapat muncul pada semua kelompok usia, meskipun paling umum terjadi pada orang dewasa berusia antara 40–50 tahun dan jarang terjadi pada anak-anak. Usia onset seringkali lebih awal pada pasien dengan riwayat psoriasis keluarga, atau dengan mutasi gen antagonis reseptor interleukin 36 (IL-36) homozigot (IL36RN) .

Perempuan secara umum lebih mungkin terkena, meskipun, untuk permulaan pada anak-anak antara usia 3–16 tahun, dominasi laki-laki telah dilaporkan.

GPP juga dapat menyerang wanita hamil, yang disebut impetigo herpetiformis , dan dikaitkan dengan peningkatan morbiditas ibu dan janin.

Meskipun GPP berbeda dari psoriasis plak , kedua kondisi tersebut sangat terkait satu sama lain, yang menjadikan psoriasis plak yang terjadi bersamaan atau sebelumnya menjadi faktor risiko signifikan untuk mengembangkan GPP.

Apa penyebab psoriasis pustular generalised?

Mekanisme patogenesis pastinya belum sepenuhnya dipahami. Namun, GPP dikaitkan dengan kombinasi faktor risiko genetik dan lingkungan.

Predisposisi genetik

Beberapa mutasi genetik dikaitkan dengan GPP, termasuk mutasi homozigot dan heterozigot pada gen yang terlibat dalam regulasi jalur imun dan inflamasi , seperti:

• IL36RN (antagonis reseptor interleukin 36) — mutasi homozigot atau heterozigot majemuk dikaitkan dengan GPP yang tidak disertai psoriasis plak
• CARD14 ( protein yang mengandung domain rekrutmen kaspase 14) — risiko signifikan untuk GPP dengan psoriasis plak
• AP1S3 (kompleks protein terkait adaptor 1 subunit sigma 3)
• MPO (mieloperoksidase)
• SERPINA3 (Serpin peptidase inhibitor anggota clade A 3).

Pemeriksaan genetik untuk GPP mungkin berpotensi tersedia di masa mendatang.

Faktor risiko lingkungan

Penggunaan (atau pengurangan/penghentian) berbagai obat dapat dikaitkan dengan GPP, seperti:

• Analgesik: obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) , morfin
• Obat antihipertensi: ramipril, diltiazem
• Antimikroba : amoksisilin , pristinamisin, sulfonamida , terbinafin
• Agen antiplatelet : aspirin, clopidogrel
• Obat lain termasuk rituximab , litium, kalium iodida, progestin , dan hidroksiklorokuin
• Agen topikal : kombinasi kalsipotriol topikal dan steroid , tar batubara topikal
• Reaksi paradoks terhadap inhibitor faktor nekrosis tumor (TNF)-alfa dan ustekinumab (lihat psoriasis paradoks )
• Penghentian kortikosteroid sistemik atau siklosporin secara tiba-tiba
• Vaksinasi, termasuk terhadap COVID-19 dan H1N1 (flu babi).

Infeksi:

• Trichophyton rubrum (jamur dermatofita yang dapat menyebabkan infeksi jamur pada kuku dan kulit )
• Sitomegalovirus
• Spesies streptokokus
• Virus varicella-zoster ( cacar air dan herpes zoster)
• Virus Epstein-Barr .

Apa saja ciri klinis psoriasis pustular umum?

Fitur kulit

• Peradangan (kemerahan, pembengkakan, nyeri tekan, gatal) berkembang pada awalnya, biasanya di area lipatan kulit yang besar.
• Dalam 2–3 jam, pustula steril non- folikel berukuran 2–3 mm muncul, yang kemudian berkumpul membentuk ‘danau’ nanah. Batang tubuh dan anggota gerak paling sering terkena.
• Selama beberapa hari hingga minggu berikutnya, pustula mengering dan biasanya hilang dengan eritema dan deskuamasi sisa , atau dapat berkembang menjadi psoriasis eritroderma .
• Lesi cenderung mengalami kemunduran tanpa gejala sisa , meskipun jaringan parut hipertrofik atau keloid dapat terjadi.
• GPP ditandai dengan serangan akut yang berulang ; kumpulan pustula berturut-turut dapat muncul dan meletus setiap beberapa hari atau minggu.

Fitur non-kutan

• Sistemik — kelelahan, malaise , demam , sakit kepala, tremor, anoreksia, mual, takikardia.
• Mukosa — cheilitis , lidah geografis atau pecah-pecah .
• Mata — konjungtivitis , iritis, uveitis.
• Tulang dan sendi — radang sendi , osteomielitis.
• Gastrointestinal — penyakit kuning , nyeri epigastrik.
• Lainnya — kelainan kuku , edema tungkai bawah .

Bagaimana ciri-ciri klinis bervariasi pada berbagai jenis kulit?

Presentasi klinis GPP yang bervariasi antara berbagai jenis kulit belum terdokumentasi dengan baik, terutama karena kelangkaan penyakit ini. Eritema dapat kurang dikenali pada kulit berwarna, sehingga tingkat keparahan peradangan dapat diremehkan.

Apa komplikasi dari psoriasis pustular generalised?

Komplikasi dari kegagalan kulit akut meliputi:

• Bakteremia / septikemia
• Kehilangan cairan akibat hipovolemia
• Gangguan kontrol termoregulasi
• Gangguan metabolisme.

Komplikasi potensial lain dari GPP:

• Neuropati perifer
• Enteropati
• Malabsorpsi nutrisi dan obat-obatan
• Gangguan keseimbangan protein dan elektrolit
• Gangguan ginjal
• Sindrom kesulitan pernapasan akut
• Pankreatitis
• Kolangitis neutrofilik yang menyebabkan kolestasis
• Gagal jantung.

Komplikasi semacam itu bisa berakibat fatal. Kematian dapat terjadi akibat kegagalan kardiorespirasi selama fase erupsi akut psoriasis pustular generalisata, sehingga sangat penting untuk mengobatinya sedini mungkin. Pasien lanjut usia berada pada risiko yang sangat tinggi.

GPP ibu dapat mengakibatkan kelainan janin, kelahiran prematur, insufisiensi plasenta, dan kematian neonatal .

Bagaimana psoriasis pustular generalised didiagnosis?

GPP dapat menjadi tantangan diagnostik karena kelangkaannya, gejala kulit dan ekstrakutannya yang heterogen , kemiripannya dengan kondisi lain seperti pustulosis eksantematosa umum akut , dan kurangnya kriteria diagnostik internasional yang terstandarisasi.

Menurut pedoman Jepang tahun 2018, diagnosis pasti GPP dapat dibuat pada pasien dengan keempat ciri berikut:

1. Gejala sistemik seperti demam dan kelelahan
2. Kemerahan yang luas atau sistemik disertai dengan beberapa pustula steril yang dapat menyatu menjadi danau nanah
3. Pustula subkornea neutrofilik , secara histopatologi ditandai dengan pustula spons Kogoj
4. Kekambuhan berulang dari temuan klinis dan histopatologis ini.

GPP akan didiagnosis jika keempat fitur di atas hadir dan akan dicurigai pada pasien dengan fitur 2 dan 3.

Tes laboratorium yang abnormal mungkin termasuk:

• Leukositosis , limfopenia
• Tinggi:
  • Laju sedimentasi eritrosit ( LED )
  • Protein C-reaktif ( CRP )
  • Urea
  • Kreatinin
  • Enzim hati ( AST , ALT )
  • Globulin plasma ( IgG atau IgA ).
• Kultur darah positif (jika ada infeksi bakteri sekunder )
• Hipoalbuminemia, hipoproteinemia, hipokalsemia
• Proteinuria.

Biopsi kulit dapat menunjukkan:

• Pustula superfisial (subkornea) dan infiltrasi neutrofilik — Pustula spons Kogoj adalah ciri histopatologi yang berbeda
• Parakeratosis
• Akantosis
• Hiperkeratosis
• Rete ridge yang memanjang
• Stratum granulosum yang berkurang
• Dilatasi kapiler pada dermis papiler
• Mikroabses Munro .

Kriteria diagnostik juga dijelaskan dalam Jaringan Pakar Psoriasis Langka dan Berat Eropa (ERASPEN) 2017 yang dapat ditemukan di sini.

Apa diagnosis banding untuk psoriasis pustular generalised?

• Pustulosis eksantematosa umum akut
• Dermatosis pustular subkornea
• Psoriasis pustular anular
• Dermatitis dengan infeksi sekunder
• Pemfigus foliaseus
• Miliaria pustular
• Eritema multiforme pustular
• Erupsi obat pustular umum
• Pemfigus IgA
• Dermatitis herpetiformis

Apa pengobatan untuk psoriasis pustular generalised?

GPP parah dan komplikasinya dapat mengancam jiwa. Kondisi ini harus segera ditangani dan biasanya memerlukan rawat inap. Dukungan perawatan intensif mungkin diperlukan.

Langkah-langkah umum

• Emolien dan pelembap .
• Cairan dan elektrolit intravena.
• Analgesia.
• Jika hamil, pemantauan cermat terhadap ibu dan janin.

Langkah-langkah khusus

• Agen topikal:
  • Kalsipotriol
  • Takrolimus
  • Steroid potensi ringan , misalnya triamcinolone.
• Fototerapi — biasanya dikombinasikan dengan agen sistemik.
• Antibiotik dalam kasus infeksi bakteri sekunder.
• Agen non-biologis:
  • Siklosporin
  • Metotreksat
  • Retinoid oral (asitretin)
  • Mikofenolat
  • Yang kurang umum — apremilast , hydroxyurea , colchicine , dapsone .

• Agen biologis :
  • Antagonis TNF α — adalimumab , infliximab , certolizumab, etanercept
  • Antagonis interleukin 17 (IL-17) — brodalumab , secukinumab , ixekizumab , bimekizumab
  • Antagonis interleukin 23 (IL-23) dan 12 (IL-12) — guselkumab , risankizumab , ustekinumab
  • Antagonis interleukin 1 (IL-1) — canakinumab, gevokizumab
  • Antagonis interleukin 36 (IL-36) — spesolimab. Imsidolimab saat ini sedang dalam penelitian.

Apa hasil dari psoriasis pustular generalised?

GPP adalah kondisi yang tidak dapat disembuhkan, dengan perjalanan penyakit yang tidak dapat diprediksi dan bervariasi.

Meskipun pengobatan bertujuan untuk mencegah dan mengurangi frekuensi serta durasi flare, sebagian besar pasien mengalami penyakit berulang. Interval waktu antar flare berkisar antara beberapa minggu hingga beberapa tahun, dan tingkat keparahan flare juga berfluktuasi. Regresi lesi setelah flare mungkin terjadi atau mungkin juga tidak , dan gejala dilaporkan menetap di antara flare pada sekitar 80% kasus.

Data mengenai angka mortalitas terbatas, tetapi telah dilaporkan berkisar antara 3–7%. Pasien yang lebih tua kemungkinan memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan pasien yang lebih muda karena adanya komorbiditas dan komplikasi sistemik.